En témoignant son soutien aux infirmières en grève ce mardi, le candidat de l’UMP semble oublier le mépris qui est le sien et celui de ses collègues du gouvernement, à commencer par son premier porte-parole Xavier Bertrand, depuis 5 ans à l’égard de cette profession.

Mais comme si son bilan d’inaction ne suffisait pas, c’est bien le même Nicolas Sarkozy qui se souciait bien peu du sort des infirmières lorsqu’il a demandé, il y a quelques semaines, à l’Assurance maladie de s’endetter davantage pour les médecins généralistes.

C’est lui enfin qui tout au long de sa campagne n’a rien trouvé d’autre pour répondre aux attentes des infirmières que de leur proposer son « travailler plus pour gagner plus », comme si c’était ainsi qu’elles pouvaient voir leurs tâches quotidiennes valorisées à leur juste mesure.

L’HUMANITÉ DES DÉBATS. SANTÉ

Comment garantir l’accès aux soins pour tous. Débat

Table ronde avec : Xavier Bertrand, ex-ministre de la Santé, porte-parole de campagne de Nicolas Sarkozy, Jacqueline Fraysse, députée PCF des Hauts-de-Seine, vice-présidente de l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé, et Jean-Marie Le Guen, député PS de Paris, membre du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie.

Le quinquennat qui s’achève a été marqué par des réformes significatives : parcours de soins, forfaits, plan Hôpital 2007, tarification… Elles prétendaient rétablir les comptes tout en garantissant à tous l’accès aux soins. M. Bertrand, quel bilan tirez-vous de ces réformes ?

Xavier Bertrand. La Sécurité sociale va mieux, même si elle n’est pas encore complètement guérie. On revient vers l’équilibre des comptes, avec moins de six milliards de déficit cette année. La réforme que nous avons impulsée était conforme à l’orientation souhaitée par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie : mieux organiser et mieux gérer notre système de soins. Le plan Hôpital 2007 a permis d’injecter 10 milliards d’euros en cinq ans.

Deux Français sur cinq, selon un sondage, jugent plus difficile d’accéder aux soins et se plaignent du dépassement des honoraires médicaux. N’y a-t-il pas une vraie matière à inquiétude ?

Xavier Bertrand. À chaque élection présidentielle, on nous dit cela. C’est un procès fallacieux intenté au personnel de santé, alors que l’accès aux soins a été renforcé pour ceux qui n’avaient pas de complémentaire. Les élections précédentes ont été marquées par des mouvements dans les hôpitaux. Le protocole signé avec cinq organisations syndicales montre que les hospitaliers se rendent compte que l’on est sur la voie de la modernisation. Je n’ai vu aucun hôpital fermer ses portes ou soigner plus mal en fin d’année parce qu’il manquerait de financements.

À gauche, partagez-vous ce constat d’inquiétude ?

Jacqueline Fraysse. Les orientations choisies ne sont pas pertinentes pour maintenir un système de santé de qualité accessible à tous. Philippe Douste-Blazy avait annoncé au moment de la réforme de l’assurance maladie que le déficit serait résorbé en 2007. Ce n’est pas le cas. Les réformes ont toutes abouti à une hausse du poids des dépenses sur les personnes. Ces choix mettent en cause le système solidaire. D’accord pour moderniser l’hôpital, le réorganiser en fonction des nouvelles pathologies et des progrès technologiques, et pour mieux utiliser les moyens au service des patients. Mais contrairement à ce que dit Xavier Bertrand, une majorité d’hôpitaux sont aujourd’hui en grande difficulté financière.Jean-Marie Le Guen. Les difficultés s’accroissent à cause de dépassements d’honoraires et de restes à charge trop importants. Les discriminations frappent les personnes à la CMU et à l’aide médicale d’État (AME) à qui on refuse l’accès aux soins. Depuis cinq ans, le gouvernement a laissé flamber les dépenses et a affaibli les recettes. La Sécurité sociale était à l’équilibre des comptes en 2001, elle a aujourd’hui une dette cumulée de 60 milliards d’euros. Le déficit a été ramené à un niveau qui demeure préoccupant. Pendant qu’on a chargé la barque de la dette, on a accru la désorganisation du système sans se préparer au choc démographique des professionnels de santé.

Xavier Bertrand. Les dépenses de santé vont continuer à progresser, et c’est normal. Il faut considérer cela comme une chance et non comme une charge. La question est de savoir à quel rythme s’effectue cette progression. Si on lutte contre les fraudes, les gaspillages et les abus, qui existent même s’ils ne sont pas une généralité, la progression des dépenses peut être compatible avec l’évolution de la richesse nationale. La CMU existe, les complémentaires santé couvrent plus de 93 % de la population, on ne peut donc pas prétendre que l’accès aux soins ne serait pas garanti. Dans les années qui viennent, il faudra accélérer ce mouvement pour l’accès de tous les Français à une complémentaire.

Jean-Marie Le Guen. Oui, les dépenses de santé vont continuer à croître, et c’est une bonne chose. Mais il y a des profits qui n’ont pas lieu d’être dans cette croissance, je pense en particulier aux cliniques privées. Cette progression génère des effets de rente considérables. Ensuite, il y a des gaspillages. Ceux-ci sont dus à la désorganisation du système. On veut faire porter la responsabilité sur les assurés, et je m’érige contre cette tentation erronée sur le plan économique et dangereuse au niveau sanitaire et social. Quant à la couverture complémentaire, elle coûte de plus en plus aux Français. Plus on est pauvre et plus on paie cher le droit de se soigner.

Jacqueline Fraysse. Je partage l’appréciation du caractère « normal » de la progression des dépenses de santé dans un pays moderne. Mais la santé n’est pas seulement un coût, c’est aussi une activité économique, donc une richesse. La question posée est donc le contrôle des dépenses, pour mettre fin à certains excès comme ce qui a été dit sur les cliniques. De même, si nous sommes naturellement favorables à la lutte contre les fraudes et les abus, c’est loin d’être l’essentiel, et l’on ne peut pas, à partir de cas particuliers, culpabiliser l’ensemble des assurés. Mais cela ne suffira pas à absorber la hausse des besoins. Quelles dispositions prenons-nous pour de nouvelles recettes ? Derrière cette question, le débat de fond est celui de la société que nous voulons mettre en place, pour quelle répartition des richesses, et quelle part consacrer au droit pour tous à des soins de qualité.

Xavier Bertrand. Nous souhaitons augmenter les remboursements des soins dentaires et optiques et de toutes les prothèses. Quant aux franchises, je rappelle que la première a été créée par les socialistes avec le forfait hospitalier…

Jacqueline Fraysse. On ne s’en sortira pas sans examiner les recettes nouvelles pour abonder des remboursements importants. J’entends Xavier Bertrand parler de remboursements dentaires et optiques, mais on continue à ne pas rembourser ces dépenses pour tous, et en particulier pour les personnes âgées. La France a les moyens, il n’est qu’à voir les profits des entreprises du CAC 40 pour 2006 : cent milliards d’euros, + 13 % en un an. Quelle part ira à la Sécurité sociale pour rembourser les prothèses, les lunettes ?

Quelles pistes proposez-vous pour réformer le financement de la protection sociale ?

Jean-Marie Le Guen. Nous devons être très actifs pour bien gérer les recettes de la Sécurité sociale, défendre ses finances par rapport à l’État. Évidemment, le capital devra être sollicité davantage qu’aujourd’hui. Mais il faudra aussi demander une contribution supplémentaire aux Français. Cette contribution peut être publique ou privée. Nous ne prétendons pas rembourser tous les soins à 100 % pour tous, nous n’avons pas les moyens de le faire. Mais la franchise est la façon la plus inefficace de solliciter les patients, car c’est une discrimination évidente et une dissuasion d’accéder aux soins primaires, alors que l’enjeu est de permettre à tous d’être mieux soignés et ainsi de coûter moins cher. Il y a des recettes à récupérer que l’État ne verse pas à la Sécurité sociale, comme certaines exonérations non compensées ou les produits des alcools et tabacs. Nous sommes favorables à une autre répartition des efforts, à la différence de Nicolas Sarkozy qui est pour la baisse des prélèvements pour les plus riches. Une autre politique de l’emploi est à engager pour obtenir de nouvelles recettes.

L’augmentation de la CSG est-elle la piste du PS pour réformer le financement ?

Jean-Marie Le Guen. Nous n’avons engagé aucune démarche en ce sens. Nous ne connaissons pas la situation financière exacte de la Sécurité sociale pour 2008-2009. Nous verrons si nous aurons besoin d’avoir recours à des financements supplémentaires. Je n’exclus rien, mais aujourd’hui nous ne nous mettons pas dans cette situation. Ensuite, le vrai débat à avoir est : quelle est la part de l’effort public ? Quelle est celle de l’effort privé ? Quel panier de soins couvre-t-on ?

Jacqueline Fraysse. La notion de panier de soins vient directement du fait que trop de soins ne sont pas remboursés. On est alors obligé de soupeser ce qui reste aux frais du patient et de la complémentaire. Faute d’une couverture de base suffisante, on entre dans une logique de discrimination : certains pourront payer et seront hors de danger mais beaucoup d’autres seront en grande difficulté pour se faire soigner. J’entends la question de savoir si l’ensemble de la dépense peut être supporté par la collectivité. Examinons d’abord ce que la collectivité peut prendre en charge sans dommage, car il y a beaucoup d’argent à récupérer. Cet argent est d’abord celui de l’emploi et des salaires qui font les cotisations. Je conteste les 23 milliards d’euros d’exonérations patronales, qui n’ont pas donné les résultats attendus en matière d’emploi et grèvent les finances publiques. Beaucoup d’entreprises en ont bénéficié et continuent de licencier. Il serait légitime de taxer les revenus du capital au même niveau que les salaires, c’est une question de justice élémentaire. Les cotisations patronales doivent tenir compte de la politique de l’emploi des entreprises : plus légères pour celles qui investissent leurs bénéfices dans l’emploi et, à l’inverse, pénalisantes pour celles qui s’en servent pour la spéculation. La part impôts, CSG et TVA, a fortement augmenté dans le budget de la Sécu. Ces impôts sont profondément injustes, car ils s’appliquent au même taux à tous. Il faut chercher d’autres pistes.

La société a-t-elle les moyens d’assurer une Sécurité sociale universelle, avec un remboursement des soins à 100 %, comme le propose Marie-George Buffet ?

Jacqueline Fraysse. On pourrait approcher beaucoup de 100 %. En tout cas, on pourrait, très vite, appliquer le 100 % aux personnes les plus fragiles : les enfants, les personnes âgées. M. Bertrand, votre « ordonnance » pour financer l’assurance maladie, c’est la « TVA sociale » et la mise en place d’une nouvelle franchise pour faire plus contribuer les assurés ?

Xavier Bertrand. Nous jouons cartes sur table. Les positions des communistes, je ne les partage pas du tout, notamment sur le financement, mais elles ont le mérite d’exister. Par contre, au niveau du PS, c’est le flou. Il y a de quoi s’inquiéter. Je veux remettre une chose au point : la part de la Sécurité sociale (dans la couverture des dépenses), les années passées, n’a pas baissé, elle a légèrement augmenté à cause du poids des personnes en affection de longue durée (ALD)…

Jacqueline Fraysse. Le reste à charge a augmenté pour les gens !

Xavier Bertrand. Notre priorité est de diminuer le reste à charge dans les années qui viennent, notamment sur des sujets majeurs pour les Français : porter des lunettes, etc. Il faut jouer clairement le jeu de la responsabilisation. Différents forfaits ont été mis en place, le forfait hospitalier, le 1 euro et le 18 euros. Aujourd’hui, il y a besoin de lisibilité. C’est l’idée de la franchise. Et d’autre part, de faire en sorte que cette franchise devienne un bouclier santé. C’est-à-dire donner l’assurance que, au-delà de cette contribution, on a un niveau de remboursement satisfaisant. Les enfants ne seraient pas concernés par la franchise, les plus démunis non plus, et on tiendrait compte de l’état des personnes les plus malades. Quant à la TVA sociale, nous sommes pour l’expérimenter. C’est une arme anti-délocalisation. Elle taxe les importations. Et elle peut favoriser le pouvoir d’achat dans la mesure où il y aurait un transfert de cotisations sur la TVA sociale. Nous pensons qu’il y a autre chose à faire qu’augmenter la CSG, comme souhaite le faire le PS.

Jean-Marie Le Guen. TVA sociale, ça veut dire TVA plus chère pour les consommateurs. Cela consiste à transférer des charges qui sont aujourd’hui patronales sur la consommation. Nicolas Sarkozy va mettre en place des franchises par type de consommation de soins, qui ont vocation à servir d’éléments de régulation des dépenses d’assurance maladie. Au fur et à mesure que les déficits augmentent, la franchise augmente. Aujourd’hui, on a entre 4 et 6 milliards d’euros de déficit : avec 60 millions de consommateurs potentiels de soins, cela veut dire une franchise d’environ 80 euros.

Xavier Bertrand. C’est faux !

Jacqueline Fraysse. J’aimerais que vous m’expliquiez, M. Bertrand, en quoi la TVA sociale va améliorer le pouvoir d’achat.

Xavier Bertrand. Si vous diminuez les cotisations des entreprises, vous diminuez le prix de revient du produit. Notre idée, c’est de diminuer aussi les cotisations des salariés. Et ça, c’est un avantage en termes de pouvoir d’achat.

Jacqueline Fraysse. Est-on sûr que le patronat va répercuter sur la feuille de paie des salariés l’économie de charge sociale qu’il réalise ainsi ? Ça relève de la négociation…

Jean-Marie Le Guen. La cotisation maladie des salariés, c’est 0,7 %. Est-ce que vous comptez augmenter la TVA de 0,7 % seulement ?

Beaucoup d’inquiétudes s’expriment pour l’avenir de l’hôpital. Comment peut-on garantir un service public hospitalier capable d’offrir l’excellence et la proximité des soins pour tous ?

Jacqueline Fraysse. Aujourd’hui, les décisions sont prises pour l’hôpital à partir de considérants uniquement budgétaires. L’hôpital Foch, à Suresnes dans ma circonscription, est en déficit financier. En 2005, un plan social a supprimé 348 postes. Deux ans après, le déficit persiste, le plan social ne l’a pas réglé, mais cela a changé des choses pour la vie de l’hôpital, pour les personnels et les patients. Que nous dit-on maintenant ? Il faut faire plus : fermeture du service d’orthopédie et diminution des lits de chirurgie digestive d’urgence, ce qui à terme risque de menacer le service des urgences. Et quand je demande au directeur de la DDASS où vont aller les patients qui ne seront plus opérés à Foch en orthopédie : « On va voir… » Autrement dit, on n’a pas commencé par examiner comment l’accueil sanitaire allait être organisé avant de supprimer ces activités. C’est l’illustration de ce qu’il faut changer : les considérations financières ne doivent pas primer sur les considérations sanitaires, sur le service public et la continuité des soins.

Jean-Marie Le Guen. Pour l’hôpital public comme pour la Sécu, c’est la même politique qui est menée. D’abord les affaiblir financièrement puis les privatiser par le biais d’éléments techniques, la franchise dans un cas, la convergence de la tarification à l’activité (T2A) dans l’autre. Nous proposons de renoncer à la convergence tarifaire, qui fait qu’aujourd’hui on verse la même chose aux établissements publics et aux privés alors qu’ils n’ont pas les mêmes charges. Nous sommes pour réexaminer les conditions de mise en oeuvre de la T2A.

Au-delà, comment comptez-vous répondre au sous-financement de l’hôpital ?

Jean-Marie Le Guen. Ségolène Royal a proposé un plan de financement d’urgence de 2,5 milliards d’euros des hôpitaux…

Xavier Bertrand. C’est l’effort annuel que nous faisons aujourd’hui.

Jean-Marie Le Guen. Vous faites tellement de choses qu’il y a un désenchantement hospitalier colossal !

Xavier Bertrand. Nous avons décidé de relancer le plan Hôpital 2007 avec le plan Hôpital 2012 : dix milliards d’euros. L’hôpital doit continuer à se moderniser. D’autre part, pour tous les nouveaux hôpitaux, il faut intégrer une crèche pour les personnels, avoir des services soit rafraîchis soit climatisés. Il faut aussi pouvoir garder des praticiens hospitaliers à l’hôpital public. C’est pourquoi nous avons engagé l’introduction d’une part complémentaire variable dans leur rémunération. Le véritable défi, c’est la démographie médicale, éviter la constitution de déserts médicaux. Il ne faut plus fermer d’hôpitaux. Mais il y a autre chose. Nous proposons de faire un effort supplémentaire, avec les enveloppes de la médecine de ville et des hôpitaux dans les régions où les indicateurs de santé ne sont pas bons. Les maisons médicales de garde sont aussi un point important, en lien avec les hôpitaux de proximité. Et il faut à la fois prolonger le plan cancer et doter le plan Alzheimer de vrais moyens pour la recherche et la prise en charge.

Voulez-vous poursuivre la réforme de la tarification à l’activité ?

Xavier Bertrand. Il faut continuer. Pas n’importe comment. L’hôpital public a une vraie spécificité : les enveloppes des missions d’intérêt général (recherche, enseignement, urgences) ont été beaucoup augmentées.

Jacqueline Fraysse. Il faut faire une pause dans l’application de la T2A. Elle a dérégulé beaucoup d’activités. Il y a besoin de revoir la part consacrée aux missions spécifiques de l’hôpital public, qui reçoit les patients les plus fragiles et les plus compliqués. On ne peut pas aligner les tarifs des hôpitaux publics et des établissements privés. Les inégalités de santé évoquées par M. Bertrand sont beaucoup liées au déficit de médecins, qui va s’accentuer parce que nous n’en formons pas suffisamment. Il faut aussi créer les conditions pour que les médecins de ville participent aux activités de prévention, et cela ne peut être pris en considération par le paiement à l’acte : il faut aller vers un mode de rémunération forfaitaire.

Jean-Marie Le Guen. Ce n’est pas seulement par le biais du numerus clausus que l’on résoudra les problèmes de démographie médicale. Il faut opérer de véritables transferts de compétences, délégations de tâches, ne pas avoir peur de remettre en cause des corporatismes. Les gens doivent bénéficier de carrières, de formations continues, mais aussi de reconnaissance de leurs parcours professionnels.

Propos recueillis par Yves Housson et Sébastien Crépel. Photos de Patrick Nussbaum.

Entre petites phrases et surenchères, complaisance et concurrence, Jean-Marie Le Pen et Nicolas Sarkozy semblent jouer au chat et à la souris.

Mais, à une semaine du 1er tour de l’élection présidentielle, devinez qui est le chat et qui est la souris ?

Le candidat de l’UMP multiplie les propos déboussolés, alternant les grands écarts idéologiques – ridicules quand il ose se placer sous l’égide de Jaurès ou de Blum, inquiétants lorsqu’il qui ne se ménage pas pour séduire les électeurs du Front national par des dérapages incontrôlés sur l’immigration et l’identité nationale.

L’entourage de Nicolas Sarkozy semble lui-même ne plus savoir quelle route suivre, entre ceux qui consentent à l’alliance avec le FN et ceux qui préfèrent taire ce marché électoral.

En fait, depuis quelques semaines, à force d’aller gambader sur le terrain de l’extrême-droite, Nicolas Sarkozy semble s’être fait coincer dans les griffes de Jean-Marie Le Pen qui le promène allègrement la où il le souhaite.

Selon l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales), la pratique, chez un nombre croissant de médecins, des dépassements d’honoraires au-delà des tarifs remboursés par la Sécurité sociale s’est développée au point d’atteindre deux milliards d’euros annuels en 2005.

Ces dépassements ne sont en outre que partiellement pris en charge par les mutuelles, pour les Français qui ont les moyens d’en avoir une. C’est-à-dire que le reste à charge de nos concitoyens a considérablement augmenté et pèse désormais lourdement sur le budget des familles.

Depuis des mois, nous sommes nombreux à dénoncer cette dégradation de l’accès aux soins et à interpeller le gouvernement qui a, par facilité, encouragé ces dérapages.

Cette situation déjà critique ne pourrait qu’empirer avec Nicolas Sarkozy.

En effet, le candidat de l’UMP soutient ouvertement les dépassements d’honoraires. Il se déclare en faveur de « la création d’espaces de liberté tarifaire » (Interview Pharmaceutiques), c’est-à-dire pour la généralisation des dépassements.

Dans le même temps, il propose la mise en place de quatre franchises sur les soins, instaurant un seuil au-dessous duquel aucun remboursement ne sera effectué.

Ainsi, vers l’accès aux soins, se constitue un mur d’argent de plus en plus infranchissable pour beaucoup de Français.